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“瘴气理论”终结的开始医学史上最具影响力的认识转变之一就是人们普遍接受传染病是由细菌引起的，而非瘴气，细菌成为普遍接受的传染病病因。正如前面几章所提到的，瘴气理论认为，传染病是因为接触了“不洁净”、恶臭的空气中的有毒物质。几个世纪以来，瘴气的来源变化很大，有些人认为它来自死水，还有一些人则认为它是由火山、地震、污水、腐烂的植被或腐烂的人类/动物遗骸所释放的。如果感染源来自恶臭，那么就可以合理地假设，人们可以通过简单地去除异味或使用香水或鲜花改善空气质量来避免生病。由于细菌通常是产生难闻气味的原因，避免接触污染的空气有时会意外减少一个人接触致病微生物的机会。例如，如果人们由于害怕吸入瘴气，不吃难闻的肉，那他们就可以在不知不觉中避免摄入沙门氏菌、大肠杆菌或其他导致食物中毒的细菌。同样的情况也发生在罗马和英国。罗马人将城市周围难闻的沼泽排干，从而降低了疟疾的死亡率（实际上是阻止了蚊子的繁殖）；英国官员清理了散发恶臭的城市，阻止了霍乱的传播（实际上是实现饮用水的清洁）。虽然“净化”空气确实在某些非常特殊的情况下有助于减少疾病传播，但它在预防或阻止致命流行病方面往往没有什么效果。微生物可作为疾病病原体（也称为细菌理论）的这一发现，在很大程度上彻底改变了医学，因为它最终揭开了人们生病的神秘面纱。人们不再认为流行病是由幽灵瘴气、自然灾害、道德败坏或恶魔引起的。取而代之的是，每种疾病都有一个非常特殊的原因，某些细菌、病毒、真菌或寄生虫会导致我们身体的病理变化。了解病因很重要，因为我们可以根据微生物的特殊结构和生理特征研发新的治疗方法和预防方法（如疫苗）。这样做有助于减少感染，并大大延长我们的寿命和改善了生活质量。许多医学史专家试图确定，医学界是在何时以及如何开始摒弃瘴气理论转而支持微生物理论的。这些分析表明，这种转变并不是由一个科学家、一项实验或一篇研究论文引起的，而是几十年来全部工作的累积成果。话虽这么说，但逐渐接受微生物理论确实需要有一个起始点，比如那些最初引起人们严肃质疑瘴气存在的实验。大多数人认为那个起始点发生在19世纪50年代，当时英国麻醉师约翰·斯诺（JohnSnow）决定调查伦敦苏荷区暴发的霍乱。约翰·斯诺在很小的时候就对医学产生了兴趣，14岁就开始做外科医生兼药剂师的学徒。在接下来的5年里，斯诺学到了大量关于手术、合成和给药以及如何护理传染病患者的知识。实际上，在年英国霍乱流行期间，斯诺就在诊所工作，治疗过许多霍乱患者。意识到自己想要继续深造并成为一名医生，斯诺于年进入医学院，并于年获得学位。在对乙醚作为麻醉剂的使用产生兴趣之前，斯诺在伦敦做了几年的全科医生。乙醚于年在英国被首次成功使用，但由于剂量和给药问题，其无法广泛应用于外科或产科手术。斯诺利用他作为外科医生和药剂师的背景，研发了一种吸入装置，可以精确地给术中患者一定剂量的乙醚。他的发明效果很好，立即被用于乙醚和新型麻醉剂氯仿的给药。到年，可以说斯诺已经成为英国最著名、最受尊敬的麻醉师。他为多场医疗手术进行了麻醉，甚至在维多利亚女王生最后两个孩子时给她使用了氯仿麻醉。仅作为一名先驱的麻醉师，斯诺的职业生涯就值得受到高度赞扬；然而，对霍乱的研究才使他成为历史上最著名的医生之一。当斯诺在年英国霍乱流行期间开始研究霍乱时，他是从一个麻醉师的角度来研究的，他的整个职业生涯都在研究吸入剂的生物学。在他年出版的关于霍乱传播方式的小册子中，斯诺对流行的霍乱理论提出了质疑，即霍乱是一种肠道疾病，是由于吸入空气中的有毒瘴气而感染的。首先，他“很难想象”一种通过空气传播的疾病会对吸入相同空气的人产生十分不同的影响。他记录了一些例子，在这些例子中，有些人持续暴露于有毒的工作场所中，但他们并没有产生霍乱，而另一些暴露在有毒瘴气相对较少的环境中的人，霍乱发病率却很高。观察到空气质量与霍乱发病率和严重程度间并没有什么联系之后，他又对瘴气提出了另一条反对意见，即瘴气不太可能在不对肺部、鼻腔、血液或其他组织造成任何病理影响的情况下，从肺部转移至消化道。对他而言，霍乱病原体通过摄食，从消化道进入人体，直到肠道才更符合逻辑。在这种情况下，斯诺（正确地）预测了霍乱病原体（他称之为“病态物质”）可在感染者的肠道中繁殖，并在腹泻发作时从体内排出。由于当时的排泄物仍被直接倾倒在当地的水源中，斯诺推断，英国的霍乱暴发是由水污染引起的。斯诺认为霍乱是一种水源性疾病，他开始绘制伦敦霍乱死亡病例的分布图，看死亡率和特定社区的水源间是否存在关联。有趣的是，他发现在～年，由受严重污染的泰晤士河下游供水的伦敦南部，霍乱死亡人数超过了其他所有地区的总和。这是一种有趣的关联，引起了伦敦医学界的兴趣，但这还远远不能证明霍乱是由水传播的。实际上，一些临床医生对霍乱是由粪口传播的这种说法非常反感，他们给《柳叶刀》写了文章，强烈批评了斯诺的分析。年斯诺理论的发表，标志着第一次有人试图追踪一种疾病在人群中的位置和分布情况。尽管这项研究不能直接把不干净的泰晤士河水和霍乱联系起来，但这项研究使斯诺确信他的想法是正确的，并鼓励他继续探索其理论。年伦敦暴发的霍乱为斯诺提供了机会。那年霍乱疫情最严重的地区是伦敦西区的苏荷区。在9月的前两周，多人死于霍乱，75%的幸存者逃离家园。斯诺在疫情开始时抵达了苏荷区，开始采访那些生病或有亲人死亡的人。他在地图上标出了他们生活和工作的地方，并询问了每个人在患病前几天摄取的水源。在完成研究后不久，斯诺给《医学时报》的编辑写了一封信，他在信中描述了在采访过程中了解到的情况。他写道：我发现几乎所有的死亡都发生在离（布罗德街）水泵很近的地方。只有10人死在离另一个街道水泵很近的地方。而在其中的五起案件中，死者的家属告诉我，他们总是到布罗德街上的水泵那里喝水，因为相比离家近的水泵，他们更喜欢那条街上的水。在另外三起案件中，死者都是在布罗德街水泵附近上学的孩子。他进一步描述，有些住在布罗德街附近的人从未感染过霍乱。这些看似“被保护”的人具有共同点，即他们都是从当地酿酒厂取水（和啤酒）喝，而不是从井里。这一点之所以重要，是因为在酿造过程中，水必须煮沸，这样啤酒才不会变质。因此，那些在酿酒厂而非布罗德街的井里喝水的人从未接触过霍乱活菌。掌握了这些信息后，斯诺于9月7日去当地的救济理事会，要求把布罗德街道上水井的水泵把手移走。理事会几乎没有人相信斯诺的理论是正确的。一位当地医生后来评论说，“没有人相信斯诺是正确的——同行不相信，教区里的人也不相信。”然而，由于他们认为批准斯诺的请求没什么坏处，而且他们也没有更好的选择，就在9月8日把水泵把手移除了。在布罗德街的水泵关闭后的几天内，霍乱流行就消退了，当地的其他居民得以幸免。斯诺和他的朋友亨利·怀特黑德（ReverendHenryWhitehead）牧师进一步研究后发现，疫情是在一位母亲将其婴儿尿布上的东西倒入布罗德街水井附近的粪池后开始的。那个婴儿当时已经患了严重的霍乱，脏尿布里的东西不知不觉地渗入了土壤和井里。年，当约翰·斯诺（JohnSnow）发表他的权威研究著作时，乔治·平威尔（GeorgePinwell）为其画了一幅名为“死亡药房”的草图。（美国疾病控制和预防中心）约翰·斯诺在他《霍乱传播方式》一书的第二版中，发表了他对年苏荷霍乱流行的里程碑式的发现。与第一版类似，斯诺对为伦敦供水的每家自来水公司都进行了详细分析，试图将霍乱病例与这些公司沿泰晤士河取水的地点联系起来。通过分析、汇总大量数据，斯诺完全相信霍乱是由水而非空气中的瘴气传播的。具体来说，他得出结论，霍乱是通过“与饮用水和烹饪用水混合扩散，要么渗透到地面，要么进入水井，要么沿着渠道和下水道流入整个城镇取水的河流”。虽然斯诺的想法很有逻辑性，其论点也站得住脚，但并不是每个人都相信斯诺的分析。例如，医疗统计学家威廉·法尔（WilliamFarr）、卫生改革家托马斯·索斯伍德·史密斯（ThomasSouthwoodSmith）和埃德温·查德威克（EdwinChadwick）对他的工作尤其持批评态度，他们认为斯诺的数据没有充分排除瘴气或其他传播方式。他们指出，斯诺一直无法从被怀疑污染的水中分离或确定任何传染物。此外，他的关键证据——苏荷区疫情——在9月8日布罗德街水泵手柄被拆除前就已经开始缓解了。因此对他们来说，不管水井是否被使用，疫情完全有可能自行消亡。斯诺不为这些批评所动，直到年去世，他仍在为自己的传播理论辩护。在那时，他的书的第二版只卖了56本，布罗德街的水泵也完全恢复了使用。直到年霍乱流行时，医学界才开始接受霍乱就是因为饮用了被污染的水而引起的。具有讽刺意味的是，在这个时期，斯诺理论最有力的捍卫者不是别人，正是他的早期批评者威廉·法尔。法尔当时正在调查伦敦东部怀特查佩尔地区暴发的一场霍乱，他在数据中发现了一个有趣的异常现象。尽管人口结构和空气质量相似，但怀特查佩尔周边和伦敦其他地区的霍乱病例却非常少。事实证明，从上年开始伦敦就安装了新的下水道系统，而怀特查佩尔是唯一还没有安装下水道系统且人口稠密地区。在那里，未经处理的污水仍被排入街道，漏进了附近保护不善的老福特蓄水池。法尔敏锐地发现了这一点，并从数学上确切证明了疫情可能仅仅是由摄入了受污染的水而导致的。他在年发表的论文为水源性病因学提供了令人信服的案例。《柳叶刀》的编辑称，“法尔博士如此娴熟地阐述了一系列复杂的事实，使人们无法否认供水对流行病成因的影响。”通过这项研究，法尔基本上否定了霍乱是由瘴气引起的理论。同时，他也为斯诺带来了救赎，斯诺直到去世还认为他的想法被大多数同僚拒绝。斯诺和法尔进行的霍乱研究仍被认为是医学史上最重要的研究之一，因为他们建立了一种全新的流行病学研究方法。与大多数前人不同的是，他们都将流行病视为一个整体问题，受大量因素的影响，最好从多个不同角度进行研究。他们不仅

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